שירות "דואר עוקב"
בקשה להפנית דברי דואר בארץ
1. אנא קרא/י תנאי השירות .
2. הקפד למלא את כל הפרטים בטופס
ומסור ליחידת הדואר הקרובה למקום
מגוריך.(דרושים 2 העתקים)
קבלת הבקשה טעונה זיהוי באמצעות תעודה מזהה
1096656
אבקש להפנות את דברי הדואר הממוענים אל:


מספר:
לענין בית עסק שהוא תאגיד, מצורף לזה אישור מ: , המאשר את שם התאגיד, ושמות המוסמכים לחתום ולהתחייב בשם התאגיד, ומספרי הזהות שלהם.
פרטי המבקש:
שם משפחה: שם פרטי מספר תעודת הזהות
פרטי בת / בן זוג:   
חתימת בת/בן הזוג:_________________
בבקשת ההפניה של דברי דואר הממוענים לבני משפחה נוספים מעל גיל 18, המתגוררים במען הקודם הרשום מטה, יש לרשום את שמם הפרטי
מס' טלפון: - מס' טלפון סלולרי: -  
ציין מען אחד בלבד בכל משבצת: רחוב או תא דואר
  רחוב או מספר תא דואר מס' בית כניסה מס' דירה יישוב מיקוד
מהמען הקודם
אל המען החדש
אצל- שם פרטי: שם משפחה:
הבקשה לתקופה: ראשונה כולל חבילות (ראה תנאי שירות , סעיף חבילות)
מתאריך     עד תאריך אני מתחייב לשלם דמי העברת חבילות אשר יידרשו ממני      
הצהרת המבקש אני מסכים שדואר ישראל תשתמש במידע שבטופס זה, לצורך עדכון מאגרי מענים של גורמים הנמצאים עמי בקשר. אם הנך מתנגד לכך אנא סמן (תשומת לבך מופנית לסעיף 8 ב תנאי השירות ). הנני מצהיר כי פרטי בקשה זו נכונים, וכי ידועים לי תנאי קבלת השירות ואני מסכים להם. בקשתי זו נעשית בידיעה, אישור והסכמה של הנמענים אשר פרטיהם נקובים לעיל ואשר עבורם מבוקש שירות "דואר עוקב". ידוע לי כי חתימה בשם אחר ללא סמכות כדין, או מסירת מידע כוזב מהווים עבירה לפי חוק העונשין.
תאריך:       חתימה_______________________ חותמת_______________________
ייפוי כוח אם נדרש אני מיפה את כוחו של     מספר זהות להגיש בשמי בקשה להפנית דברי דואר בארץ הממוענים אלי, למלא כל טופס או מסמך שיידרשו לשם כך ולחתום עליהם, וכן להתחייב להסכים או להצהיר בשמי ובמקומי בבקשה כאמור. הבקשה תתקבל ממיופה כח שיציג תעודה מזהה שלו ושלך. בנוסף לחתימתך כאן.
תאריך:       חתימה_______________________ חותמת_______________________
זיהוי המבקש על ידי עובד הדואר
חותמת קופה הנני מאשר שזיהיתי את המבקש
_____________________ ____________________
שם עובד הדואר חתימה
  הדפס